Zamówienie Warta Ochrona


    WARTA OCHRONAWARTA OCHRONA + LECZENIE ZA GRANICĄWARTA OCHRONA KREDYT


    Twoje dane:


    kobietamężczyzna








    Pole niewymagane. Podaj numer konta na wypadek zwrotu składki przez TUnŻ WARTA








    INNY ADRES WYSYŁKOWY

    Adres wysyłkowy:


    adres prywatnyfirma












    DANE BANKU:




    Ilość osób do upoważnionych do wypłaty świadczeń w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej:
    Ilość osób uprawnionych zastępczych (osoby które mają otrzymać nadwyżkę po spłacie kredytu):

    1234
    Osoba upoważniona do wypłaty świadczeń w przypadku Twojej śmierci:




    Osoby upoważnione do wypłaty świadczeń w przypadku Twojej śmieci (% świadczeń możesz zmienić. Suma % musi wynieść 100):


    1 OSOBA:





    2 OSOBA:


    Osoby upoważnione do wypłaty świadczeń w przypadku Twojej śmieci (% świadczeń możesz zmienić. Suma % musi wynieść 100):


    1 OSOBA:





    2 OSOBA:





    3 OSOBA:


    Osoby upoważnione do wypłaty świadczeń w przypadku Twojej śmieci (% świadczeń możesz zmienić. Suma % musi wynieść 100):


    1 OSOBA:





    2 OSOBA:





    3 OSOBA:





    4 OSOBA:


    Czy uprawia lub zamierza Pan/Pani uprawiać (zawodowo, wyczynowo, amatorsko) sporty wysokiego ryzyka (podejmuje aktywność fizyczną), np.: nurkowanie, alpinizm, wspinaczka skałkowa, wspinaczka wysokogórska, speleologia, baloniarstwo, lotniarstwo, szybownictwo, lotnictwo, paralotniarstwo, spadochroniarstwo, motoparalotniarstwo, sporty motorowe, wyścigi samochodowe lub motocyklowe, jazda gokartami, jazda quadami, sporty motorowodne, sporty walki, skoki na gumowej linie, inne?


    TakNie

    Czy w ciągu ostatnich 10 lat zawarł/a Pan/Pani umowę ubezpieczenia na życie w innym Towarzystwie na specjalnie określonych warunkach lub Pana/Pani wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia został odrzucony/odroczony?


    TakNie

    Czy w ciągu ostatnich 10 lat została u Pana /i rozpoznana choroba przewlekła*? Czy jest Pan/i w trakcie diagnostyki takiej choroby? Czy ma Pan/i wskazania lekarskie do okresowej kontroli medycznej, systematycznego przyjmowania leków oraz do leczenia operacyjnego ? Czy w ciągu ostatniego roku był/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 4 tygodnie ? Czy jest Pan/i uprawniony/a do otrzymania świadczeń rentowych ze względu na stan zdrowia ? Czy był Pan/i i obecnie jest Pan/i uzależniony/a, lub miał/a Pan/ i wskazania konieczności podjęcia leczenia oraz był/a Pan/i leczony/a z powodu uzależnienia od alkoholu, narkotyków, leków i innych substancji toksycznych/odurzających? Czy planuje Pan/i poddać się w ciągu najbliższego roku specjalistycznym badaniom diagnostycznym, leczeniu operacyjnemu, specjalistycznemu?


    TakNie

    *choroba przewlekła - choroba charakteryzująca się powolnym rozwojem lub długookresowym przebiegiem, jeśli zdiagnozowano ją przed złożeniem niniejszej wnioskopolisy lub z jej powodu rozpoczęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze przed złożeniem niniejszej wnioskopolisy.

    Czy w ciągu ostatnich 10 lat chorował/a Pan/i lub obecnie choruje lub jest Pan/i w trakcie diagnostyki, leczenia lub obserwacji z powodu:
    a) choroby układu krążenia, w tym: zawału mięśnia sercowego, choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, wady serca, arytmii serca, choroby naczyń mózgowych w tym udar mózgu i innych przewlekłych chorób układu krążenia;
    b) niewydolności nerek, przewlekłej choroby układu moczowego, torbielowatości nerek, przewlekłych stanów zapalnych nerek, choroby nadnerczy, cukrzycy, chorób tarczycy, chorób zakaźnych (za wyjątkiem chorób wieku dziecięcego);
    c) astmy, gruźlicy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP), rozedmy, sarkoidozy;
    d) choroby nowotworowej, guzów, chłoniaków, białaczki;
    e) zaburzeń i chorób psychicznych, padaczki, niedowładów, porażeń, depresji, stwardnienia rozsianego (SM), uzależnienia od alkoholu, narkotyków, leków i innych substancji toksycznych/odurzających;
    f) przewlekłej choroby układu pokarmowego zapalenia wątroby - wirusowego zapalenia wątroby typu B lub typu C, choroby trzustki, choroby jelit, choroby krwi w tym HIV, AIDS;
    g) choroby układowej tkanki łącznej (np. twardziny, tocznia), reumatoidalnego zapalenia stawów, przewlekłego zapalenia stawów i kości, chorób kręgosłupa leczonych operacyjnie lub wymagających leczenia operacyjnego.


    TakNie

    Czy naturalni rodzice/rodzeństwo przed ukończeniem 60 roku życia chorowali lub zmarli na jedną z wymienionych chorób: zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatię, udar/TIA, cukrzycę, nowotwór jelita grubego, nowotwór piersi, nowotwór jajnika, wielotorbielowatość nerek, choroby neurologiczne (stwardnienie zanikowe boczne, stwardnienie rozsiane, dystrofię mięśniową, chorobę Huntingtona), choroby dziedziczne/wrodzone?


    TakNie

    Ankieta medyczna leczenie za granicą:

    Czy w ciągu ostatnich 10 lat chorował Pan/i lub obecnie choruje lub jest Pan/i w trakcie diagnostyki, leczenia lub obserwacji z powodu:
    a. stanów uznawanych za przednowotworowe, do których zaliczamy:
    1. zmiany przedrakowe,
    2. guzy o granicznej złośliwości,
    3. dysplazje dużego stopnia,
    4. poziom markeru nowotworowego we krwi (PSA) równy 4.0 ng/mL lub wyższy,
    5. nieprawidłowości w wymazie z szyjki macicy pod postacią zmiany śródpłaskonabłonkowej (HSIL) dużego stopnia (CIN3 +; dużego stopnia dysplazja),
    6. nieprawidłowy obraz mammografii (kategoria BI-RADS 3 lub wyższa),
    7. obecność polipów w jelicie grubym, jelicie cienkim i / lub żołądku,
    8. znamię, które krwawi, stało się bolesne, zmieniło kolor lub powiększyło swój rozmiar, czerniaka, choroby Hodgkina,
    b. guzów, guzków, torbieli w mózgu lub w strukturach okołomózgowych, krwotoku mózgowego, krwotoku podpajęczynówkowym, zwężenia tętnic szyjnych, zaburzeń w obrębie naczyń krwionośnych (malformacji naczyniowej, tętniaka, zakrzepu lub zatoru) w mózgu lub w strukturach okołomózgowych,
    c. choroby krwi lub dziedzicznego niedoboru odporności z koniecznością leczenia przez okres dłuższy niż jeden miesiąc, wymagającego regularnego lub ciągłego leczenia innego niż tylko specjalna dieta (niedokrwistość aplastyczna, chłoniak, białaczka, szpiczak, zespół mielodysplastyczny, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia),
    d. guzów łagodnych, guzów złośliwych, mięsaka, czerniaka, choroby Hodgkina, marskości wątroby lub przewlekłej niewydolności wątroby lub zwłóknienia wątroby, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy?


    TakNie

    Czy przeszczepiono lub zalecono Pan/i przeszczep narządu lub czy obecnie znajduje się Pan/i na liście osób oczekujących na przeszczep narządu?


    TakNie

    Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał/a Pan/i utrzymujące się lub nawracające objawy, które nie zostały jeszcze wyjaśnione, takie jak: guzek w piersi lub w jądrach, krwawienie z odbytu, krew w moczu, nietypowy kaszel trwający dłużej niż 6 tygodni, żółtaczkę, napady padaczkowe, napady drgawkowe lub omdlenia oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi w zakresie morfologii krwi, kreatyniny, enzymów wątrobowych, markerów nowotworowych lub poziomu wapnia)?


    TakNie

    Czy naturalni rodzice/rodzeństwo przed ukończeniem 60 roku życia chorowali lub zmarli na jedną z wymienionych chorób:
    1. zawał mięśnia sercowego,
    2. kardiomiopatię,
    3. udar/TIA,
    4. cukrzycę,
    5. nowotwór jelita grubego,
    6. nowotwór piersi,
    7. nowotwór jajnika,
    8. wielotorbielowatość nerek,
    9. choroby neurologiczne (stwardnienie zanikowe boczne, stwardnienie rozsiane, dystrofię mięśniową, chorobę Huntingtona),
    10. choroby dziedziczne/wrodzone?


    TakNie

    Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy planowała Pani rezonans magnetyczny piersi?


    TakNie

    ___________________________________________________________________________

    Zgody na otrzymywanie informacji marketingowych/handlowych:

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie od TUnŻ „WARTA” S.A.. informacji handlowo-marketingowych, wybierając jako formę kontaktu wiadomości elektroniczne (e-mail, sms).

    Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale konieczne abyśmy mogli przedstawić ofertę drogą elektroniczną. Jeśli chcesz poznać ofertę, wyraź zgodę.

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie od TUnŻ „WARTA” S.A. informacji handlowo-marketingowych z użyciem automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR).

    Ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie po rozwiązaniu umowy moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, dane kontaktowe, historia polisowa i historia szkodowości przez TUnŻ „WARTA” S.A. w celach marketingowych, w tym poprzez profilowanie w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty.

    Ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

    Oświadczam, że zapoznałamem się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych przez Wartę.

    Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest TUnŻ „WARTA” S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Chmielna 85/87. Przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe głównie w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, realizacji umowy ubezpieczenia, likwidacji szkód, marketingu, analiz biznesowych oraz realizacji obowiązków do których zobowiązuje nas prawo. Jeśli TUnŻ „WARTA” S.A. uzyskało od Pani/Pana zgodę na przetwarzanie danych osobowych to ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody pozostaje bez
    wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Jednym z przysługujących Pani/Panu praw jest prawo do wniesienia sprzeciwu z
    przyczyn związanych ze szczególną sytuacją wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych na podstawie prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez TUnŻ „WARTA” S.A., w
    tym profilowania na tej podstawie, oraz do wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych na potrzeby marketingu bezpośredniego przez TUnŻ
    „WARTA” S.A.. W przypadku jakichkolwiek pytań, w celu cofnięcia zgody lub skorzystania z przysługujących praw należy skontaktować się z inspektorem ochrony danych pod adresem
    IOD@warta.pl lub drogą pisemną pod adresem siedziby TUnŻ „WARTA” S.A. podanym powyżej lub osobiście/telefonicznie z agentem. TUnŻ „WARTA” S.A. dba o Pani/Pana dane osobowe,
    przetwarza je zgodnie z przepisami prawa i starannością. Szczegóły, w tym informacje o wszystkich przysługujących prawach i zasadach przetwarzania danych przez TUnŻ „WARTA” S.A.
    znajdują się w „Klauzulach dotyczących przetwarzania danych osobowych” dostępnych u agenta oraz na stronie internetowej pod adresem: www.warta.pl.